Меню

Аллергические риниты у детей классификация

Аллергический ринит: диагностика и лечение

Едва ли не четверть населения земного шара периодически испытывает несвязанный с простудой насморк, сопровождающийся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением.

Едва ли не четверть населения земного шара периодически испытывает несвязанный с простудой насморк, сопровождающийся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением. Совокупность перечисленных симптомов характерна для аллергического ринита — заболевания, существенно снижающего качество жизни больного. Согласно рекомендациям ВОЗ, аллергический ринит (АР) — это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов) [1].

Распространенность аллергического ринита в Великобритании и Новой Зеландии 25–30% (а по некоторым исследованиям до 39% в отдельных регионах) [12]. В Российской Федерации за последние 20 лет встречаемость АР среди детей и взрослых возросла в 4–6 раз и на 2001 г. в различных регионах страны, по данным Института иммунологии, составляла от 12,7% до 24% [11].

Классификация аллергического ринита

Существует множество классификаций аллергического ринита, учитывающих причины, механизмы развития и тяжесть течения заболевания. Так, в зависимости от периодичности возникновения клинических симптомов, выделяют сезонный (характеризующийся четкой сезонностью в соответствии с календарем пыления растений) и круглогодичный аллергический ринит, характеризующийся наличием симптомов в любое время года. Причиной постоянного (круглогодичного) АР могут являться клещи домашней пыли, домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), грибы, некоторые домашние растения [2]. В классификации, представленной в 2000 году, выделена еще одна форма аллергического ринита — профессиональный, встречающийся у зоотехников, мукомолов, кондитеров, фармацевтов, медицинских работников, работников деревообрабатывающей промышленности, краснодеревщиков и других. В 2001 году ВОЗ совместно с ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative) предложена классификация аллергических ринитов с учетом длительности течения симптомов и тяжести заболевания (табл.).

Краткая патофизиология аллергического ринита

Основным механизмом аллергического ринита является аллергическая реакция немедленного типа. В результате контакта сенсибилизированного организма с аллергеном развивается реакция гиперчувствительности, представляющая собой преимущественно опосредованное иммуноглобулином IgE высвобождение гистамина. Гистамин синтезируется и накапливается в тучных клетках. В связи с повышенным содержанием IgE, IgE-антитела в возрастающих количествах связываются с поверхностью мембран тучных клеток. IgE-антитела вызывают высвобождение гистамина и других медиаторов, например, фактора активации тромбоцитов (PAF), простагландинов и лейкотриенов. Связывание выделенного гистамина осуществляется специфическими рецепторами клеток (H1, Н2, Н3), при этом особую роль в развитии аллергических реакций играют H1-рецепторы. На последующем этапе аллергической реакции Т-лимфоциты высвобождают лимфокины, что приводит к активации и пролиферации макрофагов и одноядерных клеток.

Диагностика и диффдиагностика АР довольно подробно изучена и не должна вызывать особых затруднений. Проф. Лопатиным А. С. разработан диагностический алгоритм ринита для оториноларингологов [3] (рис.).

До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления причинных аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в том числе предшествующий) антигистаминных препаратов или кетотифена, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента.

Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм.

Все чаще применяемое в последние годы определение общего и специфических IgЕ в сыворотке крови особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллергенспецифических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования.

Для дифференциальной диагностики АР (преобладание эозинофилов) и инфекционного ринита (преобладание нейтрофилов) проводят цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа [3].

Современное лечение аллергического ринита включает:

Наибольшее распространение получили пероральные антигистаминные препараты, которые эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея. Однако следует помнить о том, что антигистаминные препараты первого поколения обладают седативным и холинолитическим эффектами, а у антигистаминных препаратов второго поколения отмечен кардиотоксический эффект разной степени [15].

Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) — широко применяются в аллергологии как профилактические противовоспалительные средства. Предполагается, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран, тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их безопасность, в том числе у детей, однако кромоны медленно купируют симптомы аллергии, их лечебный эффект развивается на фоне длительного и регулярного приема 3–4 раза в день. Кроме того, эффективность кромонов при круглогодичном АР довольно низка.

В лечении пациентов с выраженными и умеренными формами аллергического ринита обычно используются топические кортикостероидные препараты. Топические кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием. Выпускаются эти препараты в виде назальных спреев; назначаются по 2–4 впрыскивания в нос (1–2–4 приема в день). При достижении клинического эффекта возможно снижение дозы. Следует отметить, что современные интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием и не вызывают атрофию слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований. Препараты данной группы характеризуются относительно медленным началом действия — максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо их длительное применение — в течение 4–6 месяцев.

У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов. К данной группе препаратов относится, в частности, Аллергодил (спрей и капли для носа).

Читайте также:  К чему приводит аллергический ринит

Аллергодил (азеластин), выпускаемый в виде назального спрея и глазных капель, является мощным избирательным блокатором Н1-рецептора гистамина, оказывает антигистаминное, противоаллергическое и мембраностабилизирующее действие.

Азеластин cнижает проницаемость капилляров и экссудацию, стабилизирует мембраны тучных клеток и препятствует высвобождению из них биологически активных веществ (гистамин, серотонин, лейкотриены, тромбоцит-активирующий фактор и др.), вызывающих бронхоспазм и способствующих развитию ранней и поздней стадии аллергических реакций и воспаления. Провокационные тесты, выполненные на свиньях, находящихся под наркозом, продемонстрировали выраженное снижение секреции слизистой носа при местной инстилляции аллергодила [6]. Выделение гистамина тучными клетками брыжейки морских свинок, активированных аллергеном, было полностью подавлено при использовании аллергодила в концентрации 10-6 моль/л; при диапазоне концентраций от 10-8 до 10-6 моль/л подавление выделения гистамина имело зависимость от концентрации [7]. Кроме этого, было обнаружено зависимое от концентрации аллергодила подавление высвобождения гистамина базофильными клетками кролика и человека [4, 5].

Aзеластин практически не всасывается слизистыми носа, поэтому не оказывает системного действия и не вызывает тахифилаксии, безопасен при длительном приеме до 8 недель. Другим преимуществом препарата является быстрота действия — уже через 15 минут после интраназального введения уменьшаются зуд и заложенность в носу, ринорея, действие продолжается 12 ч. Возможно эмпирическое назначение препарата, поскольку многочисленными исследованиями доказана эффективность препарата как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините. В случаях сопутствующего аллергического конъюнктивита при неэффективности немедикаментозного лечения офтальмологами для контроля за глазными симптомами рекомендовано использование глазных капель, в частности Аллергодила [16].

Эффективность назального спрея Аллергодила сравнивалась с эффективностью плацебо (n = 16) и Будесонида (кортикоидного аэрозоля) (n = 36) [8] на примере воздействия на симптомы сезонного аллергического ринита. Поэтому Аллергодил может быть использован в качестве препарата первого ряда при аллергическом рините легкой и средней степени тяжести. Назальный спрей Аллергодил при введении в дозе 0,14 мг в одну половину носа один раз в день оказался значительно более эффективным по сравнению с плацебо в отношении уменьшения зуда в носу, чихания, отека слизистой носа и слезотечения. В отличие от плацебо, однократная доза, состоящая из двух впрыскиваний назального спрея Аллергодил в каждую половину носа, эффективно воздействует на заложенность носа и чихание, вызванные инстилляцией гистамина пациентам, страдающим сезонным аллергическим ринитом. В отношении заложенности носа значительного эффекта после применения Аллергодила выявить не удалось (возможно, это связано с особенностями планирования исследования). Вместе с тем при использовании Аллергодила вызываемое аллергеном чихание отмечалось значительно реже, чем при введении плацебо [9].

В исследованиях, проведенных Гастпаром [10], были изучены эффективность и переносимость назального спрея Аллергодил в условиях длительного лечения круглогодичного аллергического ринита. В первом исследовании у 161 пациента длительность лечения составила не менее 6 месяцев. В наибольшей степени уменьшались такие симптомы, как «заложенность носа», «отек слизистой оболочки носа» и «отсутствие обоняния». Риноскопические данные свидетельствовали об уменьшении гиперплазии слизистой оболочки носа во время лечения. В продолженном исследовании было установлено, что назальный спрей Аллергодил обладал эффективностью при лечении им вплоть до двухлетнего срока. Признаки развития привыкания к препарату отсутствовали.

При изучении терапевтической эффективности Аллергодила у 125 детей с сезонным аллергическим ринитом в возрасте от 5 до 12 лет рандомизированным двойным слепым методом на протяжении 6 нед выявлено снижение выраженности чиханья — на 70%, заложенности носа — на 60%, зуда в носу — на 70%, ринореи — на 60%, тогда как в группе детей с сезонным аллергическим ринитом, получавших плацебо, снижение выраженности вышеуказанных симптомов составляло, соответственно, чихания — на 15%; заложенности носа — на 9%; зуда в носу — на 23% и ринорея не изменилась [13].

Эффективность шестинедельного лечения Аллергодилом 44 детей в возрасте от 7 до 14 лет с круглогодичным аллергическим ринитом была расценена как хорошая в 64,5% случаев [14].

Препарат подавляющим числом пациентов переносится довольно хорошо, отмечены лишь отдельные случаи зуда и жжения при нанесении спрея на слизистую оболочку носа, а также появление горького привкуса во рту.

Учитывая данные многочисленных исследований, хорошую переносимость препарата, совместимость с иными лекарственными средствами, назальный спрей Аллергодил может быть рекомендован пациентам с различными формами аллергического ринита легкой и средней степени тяжести в качестве препаратов выбора как для кратковременного, так и для длительного (до 8 недель) применения по одной дозе (0,14 мг) в каждую половину носа два раза в день.

источник

Аллергический ринит: oпределение, классификация, дифференциальная диагностика

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

ЛОР-отделение Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ

П ока не существует универсального общепринятого определения ринита, которое охватывало бы все его известные формы, отмечаются разногласия и в терминологии. По–прежнему для определения одних и тех же состояний используются разные термины: «ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др. Такая путаница приводит к тому, что результаты многих исследований сложно интерпретировать и невозможно сравнивать. В отсутствие общепринятой терминологии и классификации такая же путаница возникает и в ежедневной клинической практике, когда, как правило, врачи устанавливают диагноз фактически по собственному усмотрению. Любые методы, в частности, и те, эффективность которых не подтверждена научными исследованиями, применяются повсеместно в лечении ринита или «риносинусопатии». Исключением, пожалуй, является аллергический ринит, в отношении которого существует большая определенность.

Аллергический ринит (АР) – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

Читайте также:  У меня аллергический ринит что его может спровоцировать

Проблема классификации ринитов

Проблема классификации и рационального лечения различных форм АР интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами международных экспертов в международных рекомендательных документах: Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), Международном консенсусе по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

Положения, изложенные в этих документах, далеко не сразу и не полностью воспринимаются российскими врачами, и это в первую очередь касается вопросов классификации. В среде оториноларингологов по–прежнему популярной остается классификация Л.Б.Дайняк (1966), которая называет АР лишь одной из форм «вазомоторного ринита» и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление вазомоторного ринита на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в тех учебниках, которые используются при обучении в ВУЗах: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате дискуссии, организованной Российским обществом ринологов, была предложена новая классификация ринитов, построенная одновременно на двух принципах – этиопатогенетическом и морфологическом (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1997). Эта классификация также не стала универсальной и не нашла широкого применения, в частности, у аллергологов, которым было сложно оперировать такими терминами, как «вазодилататорный» или «полипозный» и ориентироваться в морфологических формах гипертрофии, которые обычно устанавливаются только по результатам гистологического исследования операционного материала. Данная классификация фактически предлагает деление АР на острую и хроническую формы, что является анахронизмом и не предусмотрено ни одним из известных международных рекомендательных документов.

В классификации, предложенной в Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), была сделана попытка охватить все формы этого заболевания. По этиологическому принципу предлагалось деление всех форм ринита на три большие группы: аллергические, инфекционные и прочие. Верная по своей сути, эта классификация, тем не менее, относит в одну группу такие разные по этиологии и патогенезу формы ринита, как профессиональный, медикаментозный и атрофический (табл.1). Именно в этом документе группа экспертов выразила негативное отношение к термину «вазомоторный», мотивируя это тем, что расстройства вазомоторной иннервации присущи всем формам ринита, и потому их наличие не может быть положено в основу диагностики. Вместо термина «вазомоторный ринит» было рекомендовано пользоваться термином «идиопатический».

Следующая версия Международного консенсуса (P.Van Cauwenberge et al., 2000) касалась только проблемы АР и предлагала его деление на сезонный, круглогодичный и профессиональный, хотя термин «профессиональный ринит» не имеет пока четкого определения и не всегда в его основе лежит опосредованная IgE аллергическая реакция. Наиболее известной (хотя пока редко встречающейся в России) формой профессионального ринита является АР, вызванный непереносимостью латекса (эта форма заболевания в основном встречается у медицинских работников, часто пользующихся резиновыми перчатками, катетерами и т.д.). Известны и другие формы профессионального ринита, вызванные непереносимостью протеолитических ферментов, аллергенов растений и деревьев (например, древесных опилок), формальдегида, компонентов муки (ринит пекарей). Эти факторы, при различном их содержании в окружающей среде, могут играть роль как истинных аллергенов, так и гаптенов.

Однако и эта новейшая классификация в последнее время пересматривается экспертами ВОЗ. Предлагаемые изменения обосновываются следующими моментами:

• Если появление симптомов сезонного ринита имеет достаточно четкие временные рамки, связанные с сезонами пыления различных растений, то выраженность симптомов круглогодичного ринита (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью.

• Пыльца некоторых растений в отдельных регионах (например, Parietaria в Средиземноморье) является круглогодичным аллергеном.

• Симптомы круглогодичного ринита не всегда присутствуют в течение всего года.

• У большинства больных имеется сенсибилизация к нескольким аллергенам.

• У многих больных с сезонным ринитом имеется сенсибилизация к плесеням, и у них симптомы могут появляться не только в четкой связи с сезоном цветения.

Таким образом, выраженность симптомов круглогодичного ринита может сильно изменяться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение, сопровождаясь сезонными вспышками. С другой стороны, появление симптомов при сезонном рините не всегда ограничено четкими временными рамками. Все эти причины подвигнули группу экспертов ВОЗ на создание новой классификации АР, предлагающей выделять две формы: интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). Последний вариант международной классификации аллергического ринита представлен в таблице 2.

Из–за отсутствия общепринятой классификации в России пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом «вазомоторный ринит» без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. При наличии недиагностированной аллергии такая лечебная тактика нередко наносит серьезный вред здоровью пациента, способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. Экспертная группа, работающая сейчас над созданием российских клинических рекомендаций по АР (А.С. Лопатин и соавт., 2001), подчеркивает важность использования международной классификации и четкого разделения аллергической и неаллергической форм ринита при планировании лечебных мероприятий. В 2002 г. должны появиться сразу две национальные программы по АР (общая и педиатрическая). В них будет сохранено деление АР на сезонный и круглогодичный, как наиболее удобное для российских врачей и соответствующее природно–климатическим условиям России. Понятие «вазомоторный ринит» также не изымается из употребления, однако будет подчеркнуто, что этот диагноз не должен выставляться без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания.

Читайте также:  Лечение аллергического ринита на холод

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

Это заболевание или вариант нормы? Ответить на этот вопрос далеко не всегда просто. Некоторые люди, которые из–за особенностей психики слишком фиксируются на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. Последнее, в частности, может быть вызвано не продукцией патологического секрета в полости носа, а изменениями слизистой оболочки задней стенки глотки при хроническом фарингите. В отсутствие общепринятых количественных критериев индивидуальный подход к каждому пациенту должен помочь ответить на поставленный вопрос в зависимости от того, насколько предъявляемые жалобы соответствуют объективным изменениям в полости носа. Во многих случаях беседа с пациентом, популярное объяснение природы таких физиологических явлений, как носовой цикл, назальная секреция и мукоцилиарный транспорт, а также аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа имеющиеся анатомические аномалии строения, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), которые даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита. Комбинация АР и таких аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения АР.

Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.

Если аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.

Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У таких больных ринит часто является предвестником развития аспириновой триады: тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если это неинфекционный, неаллергический, неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др.

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, значит, выбрать оптимальные методы лечения, причем лечение должно быть поэтапным и строиться в зависимости от эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания. Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).

• Определение «легкая форма» означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь все зависит от его личного желания.

• Определение «среднетяжелая форма» означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

• Термин «тяжелая форма» означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

• Термин «эпизодический (или интермиттирующий)» означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

• Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

Алгоритмы лечения конкретных форм АР в зависимости от их тяжести и эпизодичности появления симптомов будут опубликованы в одном из ближайших номеров журнала.

1. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. М., Медицина, 1966.

2. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium medicum, 2001; Прил.: 33–44.

3. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. О классификации ринитов и синуситов // Рос. ринол. , 1997; 3: 41–43.

4. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). WHO initiative, 2001.

5. International consensus report on diagnosis and management of rhinitis. International rhinitis management group // Allergy, 1994; 49 (S.19): 1–34.

6. Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet J. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis EAACI Position paper // Allergy, 2000; 55: 116–134.

источник