Меню

Aria аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму

Полипозный риносинусит и бронхиальная астма: взаимосвязь и лечение

Несмотря на очевидные достижения последнего десятилетия в области фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), врачи нередко сталкиваются с пациентами, у которых казалось бы оптимальное лечение, соответствующее современным рекомендациям, не приводит к желаемым

Несмотря на очевидные достижения последнего десятилетия в области фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), врачи нередко сталкиваются с пациентами, у которых казалось бы оптимальное лечение, соответствующее современным рекомендациям, не приводит к желаемым результатам: сохраняются симптомы заболевания, потребность в короткодействующих бета-агонистах (КДБА), сниженная толерантность к физической нагрузке и, как результат, — низкое качество жизни. Помимо возможных дефектов фармакотерапии одной из важных причин недостаточной эффективности лечения БА является коморбидная патология и, в частности, сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей: аллергический ринит (АР), синусит и полипозный риносинусит (ПРС) [1, 2, 3].

Взаимосвязи АР и БА в последнее десятилетие уделяется очень большое внимание. Достаточно сказать, что экспертами ВОЗ разработана программа ARIA (Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) [1], всесторонне освещающая эту проблему, в том числе и вопросы эффективного лечения АР, сочетающегося с БА. Крупное отечественное многоцентровое эпидемиологическое исследование НАБАТ (НАциональное исследование Бронхиальной Астмы Тяжелого течения) подтвердило, что АР оказывает неблагоприятное влияние на течение в том числе и тяжелой БА [4]. Наконец, следует привести данные Crystal-Peters J. et al. [5], показавших на материале более четырех с половиной тысяч больных, что терапия АР сокращает почти в три раза частоту обострений БА.

В отличие от АР взаимоотношениям ПРС и БА уделяется гораздо меньше внимания. Вместе с тем ПРС относится к широко распространенным заболеваниям, а его частая ассоциация с БА выводит эту патологию за рамки только оториноларингологии, обусловливая междисциплинарной подход с участием ЛОР-специалистов, пульмонологов, аллергологов. Популяционные исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют о наличии ПРС у 1–2,7% населения, а среди обращающихся к оториноларингологам или аллергологам удельный вес пациентов с ПРС составляет 4–5% [6,7]. У больных БА частота ПРС значительно выше, чем в популяции, составляя 7–15% и, наоборот, среди пациентов с ПРС астма диагностируется в 29–70% случаев [8, 9]. Однако только частым сочетанием ПРС и БА проблема их коморбидности не исчерпывается. Хорошо известная связь между этими заболеваниями длительное время рассматривалась с позиции ринобронхиального рефлекса, что определяло целесообразность полипэктомий при БА. Современные данные, касающиеся механизмов воспаления при ПРС и, прежде всего, активной роли эозинофилов и провоспалительных цитокинов, дополнили и углубили представления о патогенезе ПРС и его взаимосвязях с БА.

Несмотря на значительное количество опубликованных материалов, вопросы этиологии ПРС во многом остаются нерешенными. Имеющиеся в настоящее время сведения о возможных причинах и патогенетических механизмах развития ПРС позволяют считать его многофакторным заболеванием. В качестве этиологически значимых факторов рассматриваются врожденные или приобретенные нарушения мукоцилиарной системы, местный иммунодефицит, инфекция, в том числе вирусная, бактериальная, грибковая. Большое число работ посвящено роли аллергии в патогенезе ПРС, и хотя не все исследователи отводят ей значимую роль, в ряде публикаций придается существенное значение аллергии в развитии данного заболевания [10, 11]. Наши исследования также подтверждают возможную роль аллергии при ПРС у значительной части больных [12]. При обследовании 112 пациентов, включающем назальные провокационные тесты с различными аэроаллергенами, аллергический характер заболевания был подтвержден в 62,4% случаев. При этом у 42,8% больных респираторная аллергия сочеталась с непереносимостью Аспирина. В целом же непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов среди больных ПРС составила 61,6%.

Характеризуя патогенез ПРС, следует отметить, что, независимо от его этиологии, ключевое значение принадлежит эозинофильному воспалению. В рекрутировании и активировании эозинофилов основная роль отводится цитокинам (IL-5, IL-3, ФНО-a), под влиянием которых происходит активация эозинофилов в костном мозге, ингибирование их апоптоза, увеличение ими продукции провоспалительных медиаторов и, в частности, эозинофильного катионного протеина [13, 14]. Важное значение придается также дисбалансу ферментных систем, регулирующих метаболизм арахидоновой кислоты. Нарушение обмена арахидоновой кислоты сопровождается накоплением в слизистой оболочке носа лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов, фактора некроза опухоли (ФНО-a) и некоторых хемокинов, которые, в свою очередь, стимулируют миграцию в очаг воспаления эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, лимфоцитов. Являясь источником провоспалительных медиаторов, обладающих выраженным токсическим действием на мерцательный эпителий, активированные клетки играют важную роль в персистировании воспалительных изменений при ПРС.

Показано, что медиаторы воспаления, продуцируемые эозинофилами и другими эффекторными клетками в полипозной ткани, могут инициировать или усиливать воспаление в нижних дыхательных путях, формируя или усиливая тем самым бронхиальную гиперреактивность. Предполагается, что своего рода «воспалительный ринобронхиальный рефлекс» может быть обусловлен либо гравитационными механизмами попадания назального содержимого в нижние отделы дыхательных путей, либо за счет системного эффекта цитокинов, способствующих вторичному рекрутированию эозинофилов и других клеток воспаления в бронхиальное дерево [2]. Приведенные данные хорошо согласуются с известными клиническими особенностями астмы, сочетающейся с ПРС: тяжелым, часто неконтролируемым течением и резистентностью к терапии [15].

Для оценки возможного влияния ПРС на течение БА нами проведено сравнительное исследование в 2 группах больных. В 1-ю группу вошли 84 больных с тяжелым персистирующим течением БА без ПРС и во 2-ю — 47 больных, аналогичных по степени тяжести астмы, но с сопутствующим ПРС. Полученные результаты показали, что на фоне ПРС у больных достоверно чаще регистрируются симптомы БА и ее обострения, больные с ПРС чаще и на более продолжительный срок госпитализируются, им чаще назначаются системные кортикостероиды (СКС), в том числе и на постоянной основе (рис. 1). Таким образом, проведенное исследование хорошо согласуется с представлениями о том, что ПРС в значительной степени утяжеляет течение БА, увеличивает частоту и выраженность ее симптомов, способствует формированию стероидозависимого фенотипа заболевания.

Представление о ключевой роли воспаления в патогенезе ПРС явилось предпосылкой для его лечения топическими назальными кортикостероидами (НКС). Контролируемые исследования, основанные на клинико-функциональных, эндоскопических и рентгенологических методах оценки, доказали их высокую эффективность. Более того, сравнительные исследования эффективности хирургического и медикаментозного лечения ПРС показали, что во многих случаях терапия НКС может рассматриваться как альтернативный метод лечения [16, 17]. Только отсутствие эффекта от полноценной консервативной терапии должно являться показанием для оперативного лечения, которое, в свою очередь, должно дополняться НКС [6, 18].

Читайте также:  Как вылечится от аллергического ринита

Как показали наши наблюдения, на фоне применения Фликсоназе (флутиказон) наблюдается статистически достоверное снижение наиболее выраженных симптомов ПРС [19]. В значительной степени это касается проявлений назальной обструкции, которая после лечения регистрировались в 12 раз реже, уменьшения частоты и интенсивности патологических выделений из носа (в 9 раз), парестезий в полости носа, чихания, глазных симптомов (в 1,5–2 раза). Следует подчеркнуть, что регресс субъективной симптоматики в процессе лечения ПРС сопровождается положительной динамикой показателей назальной вентиляции. При этом наблюдалось увеличение в 1,5 раза объемного и скоростного назальных потоков и двукратное снижение носового сопротивления (р

Б. А. Черняк, доктор медицинских наук, профессор
И. И. Воржева, кандидат медицинских наук, доцент
ИГИУВ, Иркутск

источник

Лечение аллергического ринита с позиции новых международных руководств: роль топической комбинированной терапии

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ринит, комбинированная терапия, риносинусит, конъюнктивит, мометазона фуроат, Момат Рино Адванс

Аллергический ринит (АР) не относится к числу тяжелых и жизнеугрожающих заболеваний, но его медико-социальное значение обусловлено высокой распространенностью среди детей, подростков и взрослых. Распространенность АР среди детей, исходя из их самооценки (вопросники), – 2–25% [1], среди взрослых – 1–40% [2, 3]. Распространенность подтвержденного диагноза АР среди взрослого населения Европы варьируется от 17 до 28,5% [2].

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости АР, особенно в странах с изначально низкой распространенностью.

Аллергический ринит существенно снижает качество жизни больных, способность к обучению и профессиональной деятельности, нарушает сон.

В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, 90% больных АР пропустили от двух до 15 рабочих или учебных дней из-за выраженных симптомов заболевания [4].

АР часто ассоциирован с бронхиальной астмой (БА), которую выявляют у 15–38% больных АР [5, 6]. Назальные симптомы, характерные для АР, имеют место у 6–85% пациентов с БА [7–9]. АР также тесно связан с острым и хроническим риносинуситом, аллергическим конъюнктивитом, экссудативным средним отитом [2]. Прямые и непрямые финансовые затраты, связанные с АР, значительны, причем непрямые расходы, обусловленные временной нетрудоспособностью или снижением производительности труда, превышают таковые при БА.

За последние 20 лет были разработаны международные руководства по диагностике и лечению АР, которые существенно улучшили ведение пациентов. Основным документом признано руководство ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Аллергический ринит и его влияние на астму). Впервые о создании ARIA заговорили на семинаре Всемирной организации здравоохранения в 1999 г. [10]. Такой документ был призван по-иному классифицировать аллергический ринит, развить концепцию коморбидности при астме и рините, предложить основные принципы ведения пациентов, которые могли быть использованы в глобальном масштабе для всех стран и групп населения [10]. Документ ARIA распространен и внедрен в более чем 70 странах мира. В настоящее время комитет ARIA сосредоточен на внедрении новых технологий для персонализированной и прогностической медицины. ARIA неоднократно пересматривали, в частности в 2008 г. [2] и 2010 г. [11]. ARIA-2010 стал первым руководством в аллергологии, основанным на подходе GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Это метод оценки достоверности доказательств (известный как качество доказательств или уверенность в оценках эффекта) и силы рекомендаций в области здравоохранения [12] без влияния коммерческих организаций и четкой декларации и раскрытии потенциального конфликта интересов экспертов – членов группы ARIA.

В соответствии с подходом GRADE рекомендации могут быть либо сильными, либо условными в зависимости от уверенности экспертов в том, что принесет пациентам больше пользы, чем вреда. Формулировки рекомендаций отражают их силу. Слова экспертов «мы рекомендуем» предназначены для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для условных рекомендаций.

Со времени последнего пересмотра ARIA в 2010 г. появились новые препараты и методы лечения АР. В связи с этим экспертный комитет в 2016 г. выпустил пересмотренный документ, в котором были обозначены новые вопросы, требующие ответа и рекомендаций, или пересмотрены существующие рекомендации, требующие обновления обзора доказательств и потенциального обновления собственно рекомендаций [13].

Формы аллергического ринита

Сезонный аллергический ринит (САР) возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus и др.

Круглогодичный аллергический ринит развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном приеме, профессиональным аллергенам.

Современная классификация АР, в основе которой лежат длительность и тяжесть симптомов, была предложена международными сообществами Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Всемирной организацией по аллергии (World Allergy Organization) (EAACI/WAO, ARIA 2008 и 2010 гг.) [1].

Аллергический ринит подразделяют на интермиттирующий (симптомы отмечаются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году) и персистирующий (более четырех дней в неделю и менее четырех недель в году). Эта классификация успешно применяется в нашей стране на протяжении многих лет.

По тяжести течения АР может быть легким (незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон) и средним/тяжелым (симптомы нарушают сон пациента, негативно отражаются на работоспособности, учебе, занятиях спортом).

Диагноз АР часто основан на клинических симптомах и эмпирической эффективности антигистаминных препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов (ИГКС), однако верифицированный диагноз АР можно поставить только после специфического аллергологического обследования, которое служит и дифференциально-диагностическим приемом в отношении неаллергического ринита.

Существует несколько видов неаллергических/неинфекционных ринитов: гормональный, медикаментозный, неаллергический эозинофильный, ринит, индуцированный пищей, ирритантный, атрофический, эмоциональный и идиопатический/вазомоторный (рис. 1). Как показали результаты исследований последних лет, свыше 47% (47,0–62,5%) больных с симптомами ринита, ранее диагностированного как неаллергический или идиопатический ринит, имеют локальную (в назальной слизистой оболочке) гиперпродукцию аллерген­специфических IgE и положительный назальный провокационный тест с такими аллергенами, как клещ домашней пыли, Alternaria alternata, пыльца злаковых трав и оливы [14–18]. Эта форма АР называется локальной.

Читайте также:  Капли при аллергическом рините украина

Пациенты с локальным АР имеют клинический фенотип круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), Th2-профиль воспаления в слизистой оболочке носа, но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов с аллергенами [14–18].

Основные принципы терапии АР включают в себя:

  • предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами;
  • применение фармакотерапии;
  • проведение специфической иммунотерапии аллергенами;
  • обучение пациента.

Ступенчатая терапия АР, предложенная ARIA-2008, получила дальнейшее развитие в позиционной статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, посвященной ринитам у детей [19], и документе PRACTALL, статье, посвященной фенотипам и эндотипам ринитов, в которой обсуждается концепция лечения АР на основании контроля симптомов (рис. 2, таблица) [20].

В настоящее время единого определения контроля ринита, равно как и инструмента для его оценки, не существует. Однако несколько вопросников (CARAT, RCAT, VAS и др.), предназначенных для этих целей, активно изучаются [11–24]. Большинство разработанных вопросников основаны на оценке дневных и ночных симптомов, степени их влияния на работоспособность, способность к обучению и сон, а также требуемой терапии и необходимости в ее увеличении. Период оценки контроля симптомов АР колеблется от одной до четырех недель, предшествующих консультации [21, 22].

Приведенные в таблице критерии (симптомы и качество жизни) предлагается оценивать за последние четыре недели. Любое отклонение от приведенных критериев указывает на потерю контроля, и терапия step-up (cтупень вверх) может быть рассмотрена, как при увеличении потребности в препаратах «спасения» (деконгестанты, пероральные ГКС). Безусловно, полезны объективные тесты для оценки назального дыхания: измерение назальной пиковой скорости вдоха, риноманометрия и очень простой для применения в обычной клинической практике тест «дыхание с закрытым ртом» (таблица). Не следует забывать, что сопутствующие АР заболевания (БА, риносинусит, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна) также способны влиять на контроль симптомов.

Для достижения контроля предлагается терапия, состоящая из четырех ступеней. Каждая из них включает различные варианты фармакологической терапии в зависимости от выраженности симптомов АР (рис. 2) [20]. Принцип ступенчатого подхода к лечению АР, как и при БА, заключается в увеличении объема терапии/переходе на ступень вверх (step-up) в отсутствие контроля симптомов АР и снижении объема терапии/переходе на ступень вниз (step-down) в случае достижения и поддержания контроля симптомов АР.

Итак, для контроля симптомов АР в настоящее время применяются следующие группы фармакологических препаратов: пероральные и топические (интраназальные) антигистаминные, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ИГКС и комбинированные препараты ИГКС и интраназального антигистаминного препарата (АГП) азеластина. На отечественном фармацевтическом рынке представлен единственный препарат из этой группы – фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида 140 мкг + мометазона фуроата 50 мкг в форме назального спрея (Момат Рино Адванс®, Glenmark Pharmaceuticals Ltd, Индия).

Эффективность препарата Момат Рино Адванс®

Эффективность препарата изучали в открытом многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в 16 центрах РФ и включавшем 220 пациентов 18–65 лет с установленным диагнозом САР среднетяжелого/тяжелого течения [25].

На фоне лечения отмечалось выраженное снижение назальных симптомов, оцениваемое по общей шкале назальных симптомов TNSS (Total Nasal Symptom Score), в среднем на 89,6% относительно исходного уровня (р

источник

Лечение аллергического ринита с позиции новых международных руководств: роль топической комбинированной терапии

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ринит, комбинированная терапия, риносинусит, конъюнктивит, мометазона фуроат, Момат Рино Адванс

Аллергический ринит (АР) не относится к числу тяжелых и жизнеугрожающих заболеваний, но его медико-социальное значение обусловлено высокой распространенностью среди детей, подростков и взрослых. Распространенность АР среди детей, исходя из их самооценки (вопросники), – 2–25% [1], среди взрослых – 1–40% [2, 3]. Распространенность подтвержденного диагноза АР среди взрослого населения Европы варьируется от 17 до 28,5% [2].

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости АР, особенно в странах с изначально низкой распространенностью.

Аллергический ринит существенно снижает качество жизни больных, способность к обучению и профессиональной деятельности, нарушает сон.

В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, 90% больных АР пропустили от двух до 15 рабочих или учебных дней из-за выраженных симптомов заболевания [4].

АР часто ассоциирован с бронхиальной астмой (БА), которую выявляют у 15–38% больных АР [5, 6]. Назальные симптомы, характерные для АР, имеют место у 6–85% пациентов с БА [7–9]. АР также тесно связан с острым и хроническим риносинуситом, аллергическим конъюнктивитом, экссудативным средним отитом [2]. Прямые и непрямые финансовые затраты, связанные с АР, значительны, причем непрямые расходы, обусловленные временной нетрудоспособностью или снижением производительности труда, превышают таковые при БА.

За последние 20 лет были разработаны международные руководства по диагностике и лечению АР, которые существенно улучшили ведение пациентов. Основным документом признано руководство ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Аллергический ринит и его влияние на астму). Впервые о создании ARIA заговорили на семинаре Всемирной организации здравоохранения в 1999 г. [10]. Такой документ был призван по-иному классифицировать аллергический ринит, развить концепцию коморбидности при астме и рините, предложить основные принципы ведения пациентов, которые могли быть использованы в глобальном масштабе для всех стран и групп населения [10]. Документ ARIA распространен и внедрен в более чем 70 странах мира. В настоящее время комитет ARIA сосредоточен на внедрении новых технологий для персонализированной и прогностической медицины. ARIA неоднократно пересматривали, в частности в 2008 г. [2] и 2010 г. [11]. ARIA-2010 стал первым руководством в аллергологии, основанным на подходе GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Это метод оценки достоверности доказательств (известный как качество доказательств или уверенность в оценках эффекта) и силы рекомендаций в области здравоохранения [12] без влияния коммерческих организаций и четкой декларации и раскрытии потенциального конфликта интересов экспертов – членов группы ARIA.

Читайте также:  Как отличить обычный ринит от аллергического

В соответствии с подходом GRADE рекомендации могут быть либо сильными, либо условными в зависимости от уверенности экспертов в том, что принесет пациентам больше пользы, чем вреда. Формулировки рекомендаций отражают их силу. Слова экспертов «мы рекомендуем» предназначены для сильных рекомендаций, слова «мы предлагаем» – для условных рекомендаций.

Со времени последнего пересмотра ARIA в 2010 г. появились новые препараты и методы лечения АР. В связи с этим экспертный комитет в 2016 г. выпустил пересмотренный документ, в котором были обозначены новые вопросы, требующие ответа и рекомендаций, или пересмотрены существующие рекомендации, требующие обновления обзора доказательств и потенциального обновления собственно рекомендаций [13].

Формы аллергического ринита

Сезонный аллергический ринит (САР) возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus и др.

Круглогодичный аллергический ринит развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном приеме, профессиональным аллергенам.

Современная классификация АР, в основе которой лежат длительность и тяжесть симптомов, была предложена международными сообществами Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Всемирной организацией по аллергии (World Allergy Organization) (EAACI/WAO, ARIA 2008 и 2010 гг.) [1].

Аллергический ринит подразделяют на интермиттирующий (симптомы отмечаются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году) и персистирующий (более четырех дней в неделю и менее четырех недель в году). Эта классификация успешно применяется в нашей стране на протяжении многих лет.

По тяжести течения АР может быть легким (незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон) и средним/тяжелым (симптомы нарушают сон пациента, негативно отражаются на работоспособности, учебе, занятиях спортом).

Диагноз АР часто основан на клинических симптомах и эмпирической эффективности антигистаминных препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов (ИГКС), однако верифицированный диагноз АР можно поставить только после специфического аллергологического обследования, которое служит и дифференциально-диагностическим приемом в отношении неаллергического ринита.

Существует несколько видов неаллергических/неинфекционных ринитов: гормональный, медикаментозный, неаллергический эозинофильный, ринит, индуцированный пищей, ирритантный, атрофический, эмоциональный и идиопатический/вазомоторный (рис. 1). Как показали результаты исследований последних лет, свыше 47% (47,0–62,5%) больных с симптомами ринита, ранее диагностированного как неаллергический или идиопатический ринит, имеют локальную (в назальной слизистой оболочке) гиперпродукцию аллерген­специфических IgE и положительный назальный провокационный тест с такими аллергенами, как клещ домашней пыли, Alternaria alternata, пыльца злаковых трав и оливы [14–18]. Эта форма АР называется локальной.

Пациенты с локальным АР имеют клинический фенотип круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), Th2-профиль воспаления в слизистой оболочке носа, но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов с аллергенами [14–18].

Основные принципы терапии АР включают в себя:

  • предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами;
  • применение фармакотерапии;
  • проведение специфической иммунотерапии аллергенами;
  • обучение пациента.

Ступенчатая терапия АР, предложенная ARIA-2008, получила дальнейшее развитие в позиционной статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, посвященной ринитам у детей [19], и документе PRACTALL, статье, посвященной фенотипам и эндотипам ринитов, в которой обсуждается концепция лечения АР на основании контроля симптомов (рис. 2, таблица) [20].

В настоящее время единого определения контроля ринита, равно как и инструмента для его оценки, не существует. Однако несколько вопросников (CARAT, RCAT, VAS и др.), предназначенных для этих целей, активно изучаются [11–24]. Большинство разработанных вопросников основаны на оценке дневных и ночных симптомов, степени их влияния на работоспособность, способность к обучению и сон, а также требуемой терапии и необходимости в ее увеличении. Период оценки контроля симптомов АР колеблется от одной до четырех недель, предшествующих консультации [21, 22].

Приведенные в таблице критерии (симптомы и качество жизни) предлагается оценивать за последние четыре недели. Любое отклонение от приведенных критериев указывает на потерю контроля, и терапия step-up (cтупень вверх) может быть рассмотрена, как при увеличении потребности в препаратах «спасения» (деконгестанты, пероральные ГКС). Безусловно, полезны объективные тесты для оценки назального дыхания: измерение назальной пиковой скорости вдоха, риноманометрия и очень простой для применения в обычной клинической практике тест «дыхание с закрытым ртом» (таблица). Не следует забывать, что сопутствующие АР заболевания (БА, риносинусит, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна) также способны влиять на контроль симптомов.

Для достижения контроля предлагается терапия, состоящая из четырех ступеней. Каждая из них включает различные варианты фармакологической терапии в зависимости от выраженности симптомов АР (рис. 2) [20]. Принцип ступенчатого подхода к лечению АР, как и при БА, заключается в увеличении объема терапии/переходе на ступень вверх (step-up) в отсутствие контроля симптомов АР и снижении объема терапии/переходе на ступень вниз (step-down) в случае достижения и поддержания контроля симптомов АР.

Итак, для контроля симптомов АР в настоящее время применяются следующие группы фармакологических препаратов: пероральные и топические (интраназальные) антигистаминные, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ИГКС и комбинированные препараты ИГКС и интраназального антигистаминного препарата (АГП) азеластина. На отечественном фармацевтическом рынке представлен единственный препарат из этой группы – фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида 140 мкг + мометазона фуроата 50 мкг в форме назального спрея (Момат Рино Адванс®, Glenmark Pharmaceuticals Ltd, Индия).

Эффективность препарата Момат Рино Адванс®

Эффективность препарата изучали в открытом многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в 16 центрах РФ и включавшем 220 пациентов 18–65 лет с установленным диагнозом САР среднетяжелого/тяжелого течения [25].

На фоне лечения отмечалось выраженное снижение назальных симптомов, оцениваемое по общей шкале назальных симптомов TNSS (Total Nasal Symptom Score), в среднем на 89,6% относительно исходного уровня (р

источник