Меню

Интраназальные кортикостероиды для лечения аллергического ринита

Аллергический ринит — использование интраназальных кортикостероидов для лечения

Аллергический ринит (АР) и острый риносинусит (ОР) имеют общие механизмы патогенеза и сходную симптоматику. Мультифакторный патогенез этих заболеваний связан с генетической предрасположенностью, случайными факторами, коморбидной патологией, например сахарным диабетом, другими обменными нарушениями, артериальной гипертензией (применение антигипертензивных препаратов может сопровождаться побочным действием в отношении слизистой оболочки дыхательных путей). Возможная роль как внешних факторов среды, так и внутренних факторов (функция остиомеатального комплекса, связана с анатомией носовой полости). Сочетание каких-либо факторов в различных комбинациях так или иначе формирует предрасположенность к заболеваниям, когда же на фоне склонности добавляются реализующие факторы — развивается та или иная патология. Когда аллергенная нагрузка как реализующий фактор наслаивается на фоне склонности — развивается АР. При инфекционном воспалении, которое чаще всего вызвано действием вирусов, развивается острый риносинусит.

При аллергическом рините в основе воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух заключается иммуноглобулин Е зависимая реакция. Механизм этой реакции состоит в выработке антител, которые ведут себя агрессивно в отношении потенциального антигена, и на поверхности слизистой оболочки разыгрывается иммунологический конфликт — реакция антиген — антитело. Фактически это является отправной точкой по формированию заболевания. Механизм развития ОР заключается в повреждении эпителия вследствие воздействия вирусной инфекции. Когда речь идет о ОР или АР, возникает вопрос о влиянии гистамина как одного из основных факторов, формирующих воспалительный процесс. Но этот механизм при указанных заболеваниях разный. При АР происходит постоянный синтез большого количества гистамина, который связан с иммунологическим конфликтом на поверхности слизистой оболочки. При ОР происходит высвобождение преформированного гистамина при разрушении клеток назального эпителия. Таким образом, при ОР гистамин не играет значительной патогенетической роли, поскольку очень быстро нейтрализуется тканями.

Вторым важным патогенетическим механизмом при ОР и АР является синтез эйкозаноидов, связанный с метаболизмом арахидоновой кислоты. В последнем случае при АР и инфекционном ОР механизмы достаточно похожи, но есть определенные приоритеты в реализации того или иного направления метаболизма арахидоновой кислоты. Так, при ОР арахидоновая кислота метаболизируется циклооксигеназным путем, в результате чего синтезируется большое количество простагландинов, которые формируют определенный воспалительный ответ. При АР метаболизм арахидоновой кислоты происходит преимущественно через активацию липооксигеназного пути с формированием большого количества лейкотриенов, что накладывает определенный отпечаток на особенности аллергического воспалительного ответа. Но эти механизмы взаимосвязаны и имеющиеся при обоих заболеваниях.

Клинические симптомы аллергического ринита

Клинические симптомы острого риносинусита(ОР) и аллергического ринита(АР) универсальные и обусловленные комплексом действия тех или иных медиаторов. В возникновении основных симптомов:

    нарушение носового дыхания (острая или хроническая заложенность носа), выделения из носа (ринорея), зуд в носу или в глазах, чихание

Ведущую роль играют гистамин, простагландины, лейкотриены, но баланс этих медиаторов воспаления при указанных заболеваниях разный.

Таким образом, АР и ОР — различные заболевания, но их объединяют некоторые общие звенья формирования, поэтому по клиническим проявлениям эти заболевания очень похожи. Но существуют и определенные различия. Поэтому, согласно современным рекомендациям, диагностика этих заболеваний осуществляется на основании анализа типичных клинических симптомов.

Установление диагноза

Установление первичного клинического диагноза «аллергический ринит» абсолютно реальное без дополнительного диагностического тестирования, то есть установить достоверный диагноз этого заболевания без подтверждения аллерготестирования достаточно для того, чтобы назначить соответствующее лечение.

Патогномоничных симптомов ринита нет, но комплекс типичных симптомов определяет специфику заболевания, и интерпретация этих симптомов зависит от варианта поражения верхних дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальный диагноз между заболеваниями с подобной симптоматикой, сопровождающихся синдромом насморка.

    Прежде всего АР следует дифференцировать с ОР. Для острого риносинусита характерна связь с вирусной инфекцией, чувство распирания или боль в области лица, и прежде всего, повышение температуры тела. Медикаментозный (рикошетный) ринит вызван чрезмерным применением деконгестантов, поэтому при наличии в анамнезе пациента факта их применения в течение> 7-8 дней, существует такая вероятность. Вазомоторный ринит связан с вазомоторными расстройствами в носовой полости, которые в основном являются следствием нарушения ее архитектоники (искривление носовой перегородки, другие аномалии). Вазомоторный ринит у беременных довольно часто обостряется в связи с системным отеком слизистой оболочки в период беременности, и поэтому довольно часто ассоциируется именно с АР. Кроме того, как выше указано, возможна побочное действие антигипертензивных средств, особенно у лиц старшего возраста. К препаратам, которые вызывают синдром назальной обструкции или ринорею, относят, прежде всего, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы β- и α-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензин фактора.

Классификация

Согласно консенсусным документом Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, при продолжительности симптомов:

    ≤4 дней в течение недели или ≤4 нед в течение года имеет место интермиттирующий, > 4 дней в течение недели или > 4 нед в течение года — персистирующий АР.

Также используют термин «сезонный» и «круглогодичный» ринит, которые в определенной степени являются аналогами интермиттирующего и персистирующего АР и имеют право на использование, чтобы облегчить интерпретацию результатов предыдущих исследований.

Читайте также:  Дексаметазон капли при аллергическом рините

Кроме сроков возникновения, АР разделяют по степени тяжести клинических проявлений: легкий, АР средней тяжести и тяжелый — существенно влияют на качество жизни пациента. Соответственно в лечении эти пациенты будут нуждаться индивидуализированного подхода, то есть дифференцированной фармакотерапии.

Лечение аллергического ринита

Согласно современным рекомендациям, лечение при АР назначают эмпирически, по данным доказательной медицины с учетом основных патогенетических звеньев заболевания. Комплексная обоснованная терапия как при интермиттирующем, так и при персистирующем рините, требует воздействия на основные компоненты патогенеза, прежде всего влияния на аллергены. С этой целью применяют или элиминационную ирригационную терапию на слизистую оболочку, или специфическую иммунотерапию причинными аллергенами.

Фактически специфическая иммунотерапия определенной степени является этиотропным лечением. Отек слизистой оболочки требует противоотечного, аллергическое воспаление — противовоспалительного, нарушение реологии секрета — соответственно мукоактивного воздействия. Аллергенспецифическая иммунотерапия — сфера профессиональной деятельности аллергологов. Врачи первичного звена, отоларингологи могут контролировать ее проведение, следить за состоянием здоровья пациента и при наличии каких-то динамических изменений повторно консультироваться с аллергологом.

Что касается других симптомов, таких как отек, воспаление, нарушение реологии секрета, применяют топические кортикостероиды с доказанной эффективностью.

Основная цель лечения при АР — контроль симптомов аллергического воспаления, достижение такого состояния пациента, при котором симптомов либо нет, либо они не являются обременительными, желательно при здоровой или почти здоровой слизистой оболочке. Главным фактором, определяющим эффективность терапии и прогноз заболевания, является адекватность назначенного лечения именно аллергического воспаления, поскольку для него характерно повышение сосудистой проницаемости, образование слизи, вазодилатация — то есть все те механизмы, которые вызывают отек слизистой оболочки и заложенность носа. Именно они являются точками наибольшего влияния ГКС.

Кортикостероиды при аллергическом рините

Группа лекарственных препаратов с мощной антиаллергическим, противоотечным и противовоспалительным действием, которое реализуется через связывание действующей молекулы со стероидными рецепторами на различных клетках. Эффект кортикостероидов реализуется через торможение синтеза большинства противовоспалительных цитокинов: простагландины, фактор некроза опухоли и ряд других цитокинов, которые формируют аллергическое воспаление. Кортикостероиды значительно снижают активность клеток, участвующих в развитии воспаления, ингибируют секрецию медиаторов эозинофилами и усиливают их апоптоз.

В клинической практике достаточно широко применяют препараты кортикостероидов I и II поколения. Препараты I поколения (гидрокортизон, преднизолон) обусловливают мощный антиаллергическое влияние, но имеют ряд негативных эффектов, которые ограничивают их применение:

    прежде всего они очень быстро всасываются через слизистую оболочку и вызывают значительный системное воздействие. Это приводит к быстрому истощению надпочечников, формирование синдрома отмены; также препараты этой группы влияют на орган зрения при местном применении в форме внутриносовых аппликаций или инъекций.

Синтетические аналоги природных кортикостероидов (дексаметазон) в определенной степени лишены этого негативного воздействия на орган зрения, но также достаточно активно всасываются в системный кровоток и имеют очень большой системное влияние. Поэтому кортикостероиды I и II поколения целесообразно применять преимущественно для оказания неотложной помощи.

Чем выше биодоступность, тем выше системная активность глюкокортикоидных препаратов и соответственно — высокий риск системных побочных эффектов. Поэтому усилия фармацевтов были направлены на сохранение высокой эффективности глюкокортикоидов, с одной стороны, и уменьшение их биодоступности — с другой. Таким образом синтезированы новые молекулы на основе дексаметазона — беклометазон и будесонид, биодоступность которых по сравнению с дексаметазоном значительно меньше, но также достаточно велика (44 и 31% в бекламетазон и будесонида соответственно).

Все это обуславливает целесообразность применения современных ГКС, в частности мометазона фуроат, молекула которого «работает» на уровне слизистой оболочки без выраженного системного воздействия на макроорганизм (системная биодоступность — К непосредственным критериев эффективности относят устранение / значительное уменьшение проявлений АР — заложенности, выделений из носа, зуда, чихания, восстановление функции обоняния, улучшение качества жизни больных. Отсроченный эффект заключается в том, что адекватное лечение АР является превентивной мерой по предотвращению трансформации АР в бронхиальную астму, что обеспечивает длительное применение ГКС. Еще одним критерием является недопущение развития новых заболеваний / осложнений (прежде всего медикаментозного ринита). Другой проблемой неконтролируемого АР является развитие полисенсибилизации и развития аллергии к лекарственным средствам, часто — грибковые поражения.

Таким образом, адекватное лечение пациентов с АР обеспечивает полный адекватный контроль над заболеванием и профилактику его трансформации в другие, более тяжелые формы.

источник

Роль и место интраназальных кортикостероидов в лечении аллергического ринита на современном этапе

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Аллергический ринит (АР) — широко распространенное заболевание, значительно влияющее на качество жизни. В статье изложены проблемные вопросы АР с учетом последних международных и национальных согласительных документов. Акцент сделан на интраназальные кортикостероиды (ИнКС), которые рекомендованы в качестве первой линии терапии при среднетяжелой и тяжелой форме АР, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии на первой ступени лечения. Освещены фармакологические особенности, механизм действия, указан терапевтический индекс современных ИнКС. Максимальный терапевтический индекс, отражающий максимальную эффективность и минимальное количество нежелательных явлений при лечении АР, выявлен у мометазона фуроата (содержится в единственном отечественном препарате — назальном спрее Нозефрин ® ). Описаны данные проспективного открытого наблюдательного несравнительного исследования по оценке эффективности, переносимости и безопасности российского назального спрея Нозефрин ® у больных сезонным АР (n=55). Установлены хорошая клиническая эффективность и безопасность назального спрея Нозефрин ® в монотерапии, подтвержденная как объективными данными, так и субъективной оценкой пациентов.

Читайте также:  Эффективное средство от аллергического ринита для детей

Ключевые слова: аллергический ринит, интраназальные кортикостероиды, терапевтический индекс, мометазона фуроат, Нозефрин ® .

Для цитирования: Чурюкина Э.В. Роль и место интраназальных кортикостероидов в лечении аллергического ринита на современном этапе // РМЖ. 2019. №3. С. 51-56

Role and place of intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis at the present stage

E.V. Churyukina

Rostov State Medical University, Rostov-on-Don

Allergic rhinitis (AR) — a widespread disease that significantly affects the quality of life. The issues of AR are considered taking into account the latest international and national conciliation documents. Emphasis is made on intranasal corticosteroids (ICS), which are recommended as the first line of therapy in the moderate and severe form of AR, as well as in the absence of therapy effects on the first stage of treatment. The mechanism of action, pharmacological peculiarities, therapeutic index of modern ICS are presented. The maximum therapeutic index showing the maximum efficacy and the minimum number of adverse events in the treatment of AR was revealed in the mometazone furoate (it is contained in the only domestic drug — nasal spray Nosefrin ® ). The data of the prospective open observational non-comparative study on the efficacy, tolerability and safety assessment of the nasal spray Nosefrin ® in patients with seasonal AR (n=55) are described. Good clinical efficacy and safety of Russian nasal spray mometasone furoate Nozefrin ® in monotherapy was established, confirmed both by objective data and subjective assessment of patients themselves.

Keywords: allergic rhinitis, intranasal corticosteroids, therapeutic index, mometasone furoate, Nosefrin ® .
For citation: Churyukina E.V. Role and place of intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis at the present stage. RMJ. 2019;3:51–56.

В статье изложены проблемные вопросы аллергического ринита с учетом последних международных и национальных согласительных документов. Акцент сделан на интраназальные кортикостероиды, которые рекомендованы в качестве первой линии терапии при среднетяжелой и тяжелой форме аллергического ринита, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Классификация аллергического ринита

Лечение аллергического ринита

Место ИнКС в лечении аллергического ринита

С начала 1970-х гг. ИнКС зарекомендовали себя как эффективное средство лечения АР. ИнКС могут быть использованы как в монотерапии, так и в комбинации с пероральными АГП [18]. Кохрейновский метаанализ показал, что при длительном применении ИнКС имеют преимущество над АГП [19]. Рекомендации специалистов из США и большинства европейских государств определяют ИнКС как первую линию терапии при среднетяжелом и тяжелом АР [1, 3]. В 2017 г. экспертная группа внесла изменения в международный согласительный документ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму). Изменения коснулись фармакотерапии АР. Так, указано, что при САР: рекомендуется комбинация ИнКС и перорального АГП или монотерапия ИнКС; комбинация ИнКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора предпочтительней, чем монотерапия последним; рекомендуется либо антагонист лейкотриеновых рецепторов, либо пероральный АГП [3]. При КАР: предпочтительней терапия ИнКС, чем комбинация ИнКС с пероральным АГП; пероральный АГП предпочтительней антагониста лейкотриеновых рецепторов [3]. Общие рекомендации по лечению пациентов с САР и КАР: рекомендуется комбинация ИнКС и интраназального АГП или ИнКС; предпочтительней терапия ИнКС, чем введение интраназального АГП; рекомендуется введение либо интраназального, либо перорального АГП [3].
Механизм действия постоянно изучается. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что глюкокортикостероиды (ГКС) воздействуют практически на все этапы патогенеза АР [20, 21]. Их терапевтический эффект при АР связывают, прежде всего, с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Преимуществом ИнКС перед пероральными кортикостероидами является минимальный риск системных побочных эффектов на фоне адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы АР, как назальные, так и глазные [21, 22]. Последнее обусловлено торможением назоокулярного рефлекса за счет выраженной локальной противовоспалительной активности интраназальных стероидов [22].
ИнКС обладают высокой эффективностью, быстротой наступления и продолжительностью лечебного действия, высоким профилем безопасности [21–23]. Сегодня в распоряжении врача имеется широкий выбор ИнКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, мометазона фуроат [24]. Дозы и режимы их применения представлены в таблице 2 [25].
При выборе ИнКС следует учитывать их фармакодинамические (сродство к ГКС-рецепторам), физико-химические (липофильность) и фармакокинетические (системная биодоступность) свойства, а также степень их изученности в адекватных клинических исследованиях [26]. Сродство к ГКС-рецепторам определяет силу действия препарата, липофильность — степень и скорость его проникновения через клеточные мембраны, достижение ГКС-рецептора и длительность пребывания в слизистой оболочке носа, а системная биодоступность — частоту развития нежелательных эффектов, переносимость и, как следствие, приверженность лечению [27].

При применении разных методов оценки сродства к ГКС-рецепторам беклометазона дипропионат (БДП), будесонид (БУД), дексаметазон (ДМ), мометазона фуроат (МФ), триамцинолон (ТРИАМ), флутиказона пропионат (ФП), флутиказона фуроат (ФФ), флунизолид (ФЛУ, не зарегистрирован в РФ), циклесонид (ЦИК) располагались в следующей последовательности: ФФ > МФ > ФП > ТРИАМ > БУД > ДМ [28] или ФП > МФ > БУД > ФЛУ > ТРИАМ [29]. Липофильность ГКС (logP) и растворимость (мкг/мл) соответственно были равны: у МФ — 5,5 и ® (АО «Вертекс»). В данный момент Нозефрин ® — единственный российский спрей на основе мометазона фуроата. Нозефрин ® обладает всеми преимуществами мометазона фуроата как топического ГКС: высокой противовоспалительной активностью, обусловленной тропностью к эпителию слизистой оболочки полости носа, хорошей растворимостью в назальном секрете, минимальным системным и местным побочным действием благодаря низкой биодоступности (в терапевтических дозах может применяться длительно, более полутора лет). Комплексный механизм противовоспалительного действия препарата Нозефрин ® обусловливает многообразие показаний к его применению, включая: САР и КАР, острый синусит или обострение хронического синусита, полипоз носа [38].
Среди других спреев мометазона фуроата Нозефрин ® выделяется длительным сроком годности (3 года), удобной упаковкой, которая обеспечивает качественное распыление препарата и орошение слизистой оболочки носа на протяжении всего срока годности. Для этого в дозаторе (фирма Aptar Radolfzell GmbH, Германия) есть специальные приспособления: уплотненный наконечник, предотвращающий засорение; фильтрующая мембрана, которая фильтрует обратный поток воздуха после нажатия; металлическая пружина, не контактирующая с содержимым флакона и не окисляющаяся (рис. 1).

Читайте также:  Сезонный аллергический ринит народные средства

Таким образом, российский препарат мометазона фуроата Нозефрин ® не уступает по качеству своим иностранным аналогам.
Нами было проведено проспективное открытое наблюдательное несравнительное исследование, целью которого была оценка эффективности, переносимости и безопасности интраназального спрея Нозефрин ® у больных САР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом или без такового. В исследование были включены 55 пациентов, страдающих САР в стадии обострения, проходящих лечение второй ступени и более, с историей заболевания не менее 2 лет. Средний возраст пациентов составил 23,7±5,2 года (от 12 до 52 лет). Средняя длительность заболевания составила 10,63±4,1 года (от 2 до 16 лет). Исследование продолжалось 6 мес. (май — октябрь 2018 г.), период терапии и активного наблюдения — 28 дней. Пациенты имели сенсибилизацию преимущественно к аллергенам сорных трав, реже — к аллергенам злаков, луговых трав, пыльцы деревьев. Данные кожного тестирования, проведенного в ремиссии заболевания, согласовывались с анамнезом и пиком клинических проявлений у пациентов. Эффективность препарата оценивалась по динамике 6 критериев: 1) симптомы АР назальные; 2) симптомы АР глазные; 3) симптомы, характеризующие качество жизни, определяемые с помощью модифицированного валидизированного опросника Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) [3, 7–9, 17]; 4) уровень эозинофилов в назальном секрете (определяется по риноцитограмме); 5) уровень эозинофилов в периферической крови; 6) общая эффективность терапии, оцененная пациентами при заполнении анкеты и отдельно оцененная врачом-исследователем по окончании исследования. Выраженность симптомов АР оценивалась по интегральному индексу симптомов от 0 до 3 баллов [3, 7–9, 17], который включает оценку назальных симптомов АР по шкале Total nasal symptom score (Общая шкала назальных симптомов) и неназальных симптомов АР по шкале Total Non Nasal Symptom Score (Общая шкала неназальных симптомов). Безопасность препарата оценивалась на основании субъективных жалоб пациента, данных физикального и лабораторного обследования, отсутствия побочных эффектов и осложнений.
Положительный клинический эффект получен у 48 (87,3%) пациентов, использовавших назальный спрей Нозефрин ® в виде монотерапии, из них отличный результат отмечен у 18 (37,5%) пациентов, хороший результат — у 26 (54,2%) и удовлетворительный результат — у 4 (8,3%). У 7 (12,7%) больных с тяжелыми проявлениями АР эффект был признан недостаточным при монотерапии препаратом Нозефрин ® , им дополнительно были назначены Н1-блокаторы либо эти же Н1-блокаторы в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Выявлена выраженная положительная динамика изменения показателей качества жизни (согласно опроснику RQLQ) пациентов с САР (n=55) на фоне проводимой терапии: средний балл составил 21,6±18,3 (снижение относительно исходных данных на 86,4 балла, т. е. на 80,1%). Ни один пациент не отметил отсутствия эффекта или ухудшения состояния, не имел неприятных ощущений при использовании назального спрея Нозефрин ® , не предъявил жалоб на носовые кровотечения, сухость либо жжение в носу, образование корочек и др. На протяжении всего периода лечения спреем Нозефрин ® не отмечено отрицательной динамики показателей общеклинического анализа. Все 55 пациентов закончили курс лечения (28 дней) полностью, в т. ч. пациенты, у которых клинический эффект был недостаточным и которым было назначено дополнительное лечение. Все это свидетельствует о хорошей переносимости препарата.

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

источник